北東部第 圏域
成 8 度活動計画
函館市地域包括支援センター 神山
高齢者あんしん相談窓口
.圏域の特徴と課題 ・・・ p.1
.現状分析と活動計画
<介護予防事業>
.高齢者の生 いと健康づくり推進事業 ・・・ p.2
<包括的支援事業>
.総合相談支援業務 ・・・ p. ~p.
.権利擁護業務 ・・・ p. ~p.
.包括的・ 的ケアマネジメント支援業務 ・・・ p.7
.介護予防ケアマネジメント業務 ・・・ p.8
.地域ケア会議推進事業 ・・・ p.9
<任意事業>
.家族介護支援事業 ・・・ p.10
.住宅改修支援事業 ・・・ p.11
― 目 次 ―
圏 域 の 特 徴 課 題 北東部
.人口の推移 齢構成 人 H . 末 .世帯構成 H . 末
H24.3 H25.3 H26.3 H27.3 H28.3
割合 % 全市 % 世帯数 件 割合 % 全市 %少人口 3,947 3,815 3,738 3,609 3,525 10.5% 10.3% 高齢者単身世帯 3,008 18.1% 22.6%
生産 齢人口 22,092 21,437 20,992 20,227 19,649 58.6% 57.3% 高齢者複数世帯 2,408 14.5% 12.1%
高齢人口 8,607 9,024 9,457 9,964 10,373 30.9% 32.5% その他 11,203 67.4% 65.3%
再掲 ~ 歳 4,641 4,916 5,273 5,640 5,870 17.5% 16.4%
再掲 歳以上 3,966 4,108 4,184 4,324 4,503 13.4% 16.1%
.要支援認定の状況 H . 末
H27.3 H28.3
全市要支援認定者 人 676 718 7,219
要支援認定率 % 6.8% 6.9% 8.3%
給付実績 人
給付率 %
.介護保険サ ビス事業所数 .圏域の課題
H . 末 元気 高齢者 多い地域だ 集いの場等の社会資源 少 い
3 介護保険関連事業所 少 く ネットワ ク 脆弱
0 人間関係希薄
交通面 おい 一部地域の住民 外出し い環境 い
地域の横のネットワ ク構築 困難 包括支援センタ も関わ を持 こ い状況
い 地域 あ
居宅介護支援事業所
小規模多機能型居宅介護
6.9%
11.7% 8.3%
14.2%
0.0% 5.0% 10.0% 15.0%
要支援認定率 要介護認定率 圏域 全市 均
介護予防事業
高齢者の生 い 健康 く 推進事業
根拠法 旧介護保険法 条の 第 項第 号
目 的 健康 く 関す 活動の体験や知識の 及を通し 地域の高齢者の介護予防 す 意識を高 自立し 生活の 社会参加の 進を図 を目的 す
重点事項 健康 く 教室 終了し 地域の高齢者 介護予防 関す 活動を う支援す
目 標 具体策 評価指標
<課題> 開催回数 新規
山間部住民 陣川 東山 の社会参加 自主 プ支援
の機会 少 い 回数
活動の場 い 参加者数 実 延
健康維持や向上の意識の高い地域 上記の活動 出来 の 場 の確保 参加者の行動変容 住民 の様 活動し い の 不明 地縁団体等を訪問し 現状把握 教室開催の 活動の状況
プ チを行う
参加者への ン 調査の実施 自主化 向 の話し合いの時間を持
<背 > 教室 向 開催中間時 行う
山間部 陣川 東山 の高齢者の移動 教室参加者の状況等 合わせ 活動や企 の
手段 少 い 提案を行 いく
山間部 陣川 東山 の社会資源 少
い <新規教室>
会館の い地域 陣川 あ 東山教室 / 開始 全 回
ニュ 東山 山の手 打診
<自主教室>
前の教室参加者の現状把握
自主化し い い教室参加者 自主的 活動や 社会資源 い の を確
東山見晴台団地教室のフォ H 開催教室
<課題> 地域 健康 関す 出前 地域関 者 協議し 高齢者の関心のあ そう 広報 ンフ ッ の 健康保持 す 活動 少 い 講 を開催す テ 関連 介護予防の講話等を実施 配布回数 象者
情報の入手 困難 健康 す 関心を高 検診の奨励 出前講 講師派遣回数
いく 持病 の関わ 方 重症化予防 象者
健康 命延伸 関す 運動や食生活 等
<背 > 地区診断の結果を住民へフ ッ
地域の活動 縦割 い 住民へのチラシ タ 等を介し 啓発
連携 図 い 全 会 プ チ チラシ タ 等
介護予防 関す 包括の役割 周知 チラシの配布
さ い い 機関紙冬号 掲載
成 8 活動計 事業内容
住民への 介護予防 関す 広報 啓発活動 健康 く 教室
新規 自主
現状分析 課題 その背
健康 す 意識を高 参加者同士のネッ ワ
を構築す 活動の へ
ニ 応え う 地域 会へ健康保持や向 上及び生活習慣改善等をテ し 講話開催の働
を行う 情報提供等
包括的支援事業
総合相談支援業務
根拠法令 護保険法 条 第 項第
目 的 地域 高齢者 住 慣 地域 心 そ 人 い生活を いく う う 支援 必要 を把握 地域 適 保健 医療 福祉サ ビス 機関 制 利用 支援を行う を目的
重点事項 支援 必要 高齢者を早期発見 適 支援を行う 気 高齢者 気付く視点や地域包括支援センタ 役割 い 及啓発を行い 地域包括支援ネットワ ク 構築を強化
事業目標 具体策 評価指標
<課題> 圏域内 関わ 少 多職種対象 事例検討 ネットワ ク構築数
ネットワ ク 偏 あ 会や研修会を開催 障害関係 治療院等医療関係 ネットワ ク構築機関
必要 支援 届 い 地域ケ 会議等 関わ い各方面 方 プロ チ 会数
参加・協力い 地域 課題 役割 認識 地域 回数
関心を持 う視点を育 スタ 掲示 会数
既存 ネットワ ク 強化 地域へ向 出前講 等 開催を働
<背 > チ シ スタ を作成 全 会へ訪問配布
各機関や住民等 連携 や い機関や人 広報 顔 見え 関係 く 同士 連携を強 易い
そ 結果 派閥や軋轢 生 い <既存 ネットワ ク>
高齢者増加 ウト チ 十 各関係機関 研修会や協議会等へ 参加
い 居宅 護サ ビス事業所 警察 弁護士会
法書士会 精神保健福祉士会 社会福祉士会 裁判所 ンテ 施設関係 等
<課題> <計 数値> <対象者情報 収集策> 利用者基本情報作成数
支援 必要 高齢者や地域 高齢者 利用者基本情報作成数 日々 相談対応 い 積極的 訪問・実調 計 数値 対
情報 集 くい 1119件 努 達成率
高齢者 集う 会等 行事 参加 包括支援セン 利用者基本情報作成 タ を周知 出前講 やサロン 開催 支援 内訳 地域支援事業
関係機関 地域住民等 支援 必要 高齢者を社会 計 数値 対
<背 > 全体 支援 ネットワ ク 重要性を認識 達成率
個人情報保護や価値観 変容 実態把握率を上 実行 う 研修会 ケ 会議を開催 実態把握率
関係希薄 者 入を拒否 傾向 見 ネットワ ク事業訪問 実調 う プ
あ ロ チ 在宅率 高い時間帯や事業説明 方等を
職員間 統一 そ 地域や住民 状況 把握 繋
成 8 活動計
実態把握 地域包括支援 ネットワ ク構築
事業内容
現状 析 課題 そ 背
連携や関わ 希 薄 あ 関係者同士
地域 を築
総合相談支援業務
事業目標 具体策 評価指標
<課題> 月別 別相談件数を把握 相談率 い 相談対応件数 実 延
包括神山 知 さ タ 掲示やチ シ配 出前講 を開催 陣川 相談形態内訳
相談 抵抗 あ 地域 あ 迅速 対応 必要時 関係機関 行訪問等 連携 相談者 続柄内訳
初回相談 状態 重 化 い を図 信頼関係を構築 相談内容内訳
あ 24時間対応体制 構築
相談担当職員を配置 日々 来所相談や緊急対応
<背景> 早期対応 努
開設 たば 地域 浸透 い い 個別支援 地域 会議 開催 活用 保護率 い地域(本通 あ 公 職員 キ ッ を図 た 各種研修会等へ
機関へ相談 へ 抵抗を感 い 参加
相談内容や相談経路等 い 析 地域 課題 を把握
<課題> ・包括職員 知識 向上 準化 利用調整件数
ニ あ 利用 至 い 函館 ニュ を参考 内部 手順書を ニタ ン 実施数 率
存在 作成
業務カン ン 活用
<背景> 広報 や出前講 等 民へ 周知や関係
周知不足 機関へ 情報提供を行う
関係機関 知識不足 ・ ニタ ン 実施状況 確
手続 複雑 毎月 業務カン ン 実施
<課題> 日々 広報活動 チ シ配 等 広報 発行回数
会 協力体制 温 差 あ 出前講 やチ シ 機関紙等 気 高齢者 出前講 や講師派遣 包括 十 周知さ い い 気 く視点や ンタ 役割を周知 いく 回数 対象者
全 会 老人 地域団体 関係機関等 関わ 都 チ シを持ち 説明
<背景> 対象地域 広い 民間企業等 コ いく
会役員 意識 差 会 他 地区 拠点 場所を探 出
包括 チや ウ チ不足 タ 掲示等 協力を依頼
民 関心 い コンビニ パ ッ 等
知症高齢者 理解を深 た 活動 サ タ 養成講 を開催
民・学校 地縁団体等 チ 成 8 活動計
総合相談
保健福祉サ ビ 等 利用調整
民 対 広報 啓発活動
事業内容
現状 析 課題 そ 背景
包括支援 ンタ を周知 いく 共 ,相談件数 増加 いく 相談 や い関係作 重 化予 防
適 ン を行
い 適 高齢者サ ビ 利用へ
包括支援 ンタ 機能 説明や周知を行 いく
包括的支援 業
.権利擁護業務
根拠法 介護保険法 条 第 項第 号
目 的 地域 住民や民生委員,介護支援専門員等 支援 十 問題 解決 い,適 サ ビス等 方法 見 い 困難 状況 あ 高齢者 ,地域 い ,安心 尊厳 あ 生活を行う う,専門的 的 視点 支援を行う を目的
重点 項 高齢者虐待 早期発見 ,個々 ス支援を通 ,医療機関 連携を強化
業目標 具体策 評価指標
<課題> 高齢者虐待対応 ニュ 基 函館 連携を ○権利擁護相談対応状況
把握出来 い い ス 存在 い 図 対応 対応件数
可能性 あ 虐待 時間対応 職種 協議 名 対応 対応 案内訳
日々 テ ン や 回 モニタ ン 定会議を 相談 通報者内訳 活用 終結を意識 対応を ○高齢者虐待対応状況
研修会や ス支援を通 地域住民や関 機関 通報件数
<背景> 権利擁護 関 情報提供を行う 通報者内訳
CMや親族等 対象者 身近 関わ を持 研修会や ス支援を通 センタ 職員 スキ 虐待実件数
人 相談 比較的多い 地域 ップ 相談段階 迅速 ス 気 必要 虐待対応件数 実 延
住民や民生委員 相談 少 い 対応 終結件数 率
対象世帯 地域 孤立 い 例検討会 回開催予定 9
個人情報 兼 合い 地域住民 他者 地域 医療機関等へ 機関紙 配 フ ッ 訪問を受 入 い状況→世帯 情報 設置 依頼を通 スを発掘 易く
収集 困難 機関紙へ掲載 7 成 後見 虐待
出前講 地域 会議を通 情報提供や情報 共 機会を
<課題> 個 ス支援 地域 会議を通 センタ 個 ス連携数
医療機関 通報 相談 少 い 積極的 情報提供や会議へ 参加依頼等 プ チ ネッ ワ 構築数
個 ス対応 い センタ を いく 連携体制 構築を目指 ネッ ワ 構築機関
情報提供等 協力を求 多い 医療機関へ あいさ や フ ッ 配 高齢者虐待通報者内訳
医療機関 連携依頼 少 い 相談を受 ス い 結果をフ バッ
<背景> 通報シ 作成 配 社会福祉士部会
医療機関 センタ 間 虐待 対 認識 違い あ 通報 相談
い い 高齢者虐待対応
医療機関 ネッ ワ 構築
業内容
成 8 活動計画
権利擁護相談
高齢者虐待 困難 例 へ 対応,成 後見制
利用 進 消費者被害 防止 関 対応
現状 析 課題 そ 背景
地域住民や関 機関 地域 暮 課題を抱え
対象者や世帯 気 センタ へ 通報 相 談へ
対象 ス支援を通 医療機関 連携を図
気 通報 早 期発見
2.権利擁護業務
事業目標 具体策 評価指標
<課題> 権利擁護業務 関わ 専門職 をも ○権利擁護業務
センタ 実施し い 権利擁護業務 情報交換 情報共 成 後見制 や消費者
い 地域 周知さ い い ・関係機関 関係職種参加 事例検討会やケ 会議 被害 関す 研修会や 開催 センタ 権利擁護業務 周知 共通 事例検討会へ 参加,
<背景> 認識をも 開催回数
権利擁護ケ ス 関わ 人 あ い 研修会へ 参加 個別ケ ス事例検討会 開催 困難事例 関す 研修 研修会や事例検討会 参加者 一部 参加 権利擁護研修 函館 虐待研修 成 後見 会や事例検討会 開催
職種 い 事例検討 社会福祉士会研修等 回数
開催 多職種 事例検討 ○高齢者虐待
成 後見事例検討 9 研修会や事例検討会
虐待事例検討 開催回数 参加機関数
開催案内時 参加勧奨を強化 訪問 勧奨 実 延
<課題> センタ 内 情報共 意見交換 協働 センタ 内
職員 視点 異 支援方針や 各職種 協働し 個別ケ ス い 支援方針 研修会,事例検討会
内容 ベ 差 あ 決定や支援終了後 振 返 い 検討す 機会 開催回数 参加人数
を持 センタ 外
<背景> センタ 内事例検討や業務カン ンス 活用 研修会,事例検討会
専門 野 視点 個々 権利擁護 関わ 研修会や事例検討会へ 参加 参加回数 参加人数
支援 反映しやすい 他職種 研修会へ参加し 職員 スキ ッ を
図
虐待研修 権利擁護研修 成 後見事例検討会等
<課題> 機関紙 権利擁護 関す パン ット 配 ○高齢者虐待
地域 一般住民 対し センタ 権利 広報活動 広報紙,パン ット配
養護業務 い 周知す 機会 少 い 成 後見 機関紙夏号掲載 回数
虐待 機関紙冬号掲載 出前講 開催や講師
各種出前講 開催時 パン ット 配 派遣 周知回数
<背景> 関係機関 地域住民へ向 出前講 開催 対象
関係機関 他 家族や親族 問題 し 講師派遣 センタ 担う権利擁護業務 周知 ○成 後見制 消費者 関わ 機会 あ 場合を除 地域住民 会や老人クラ 等地域活動組織へ チ 被害
権利擁護 身近 問題 し 捉え 広報紙,パン ット配
い い 回数
出前講 開催や講師 派遣 周知回数 対象
事業内容
成28 活動計
住民等 対す 広報 啓発活動 権利擁護業務 関す ネットワ ク構築
センタ 内 スキ ッ 対策
現状 析 課題 背景
対象者を適 支援へ 結び 同時 専門 職間 ネットワ クを構 築す
センタ 内 職員 支援 方針 共 や質 均一 化を図
権利擁護業務 い 地域住民へ周知し 対象 ケ スや世帯 発掘
包括的支援 業
包括的 的ケアマネ ント支援業務
根拠法 護保険法 条 第 項第 号
目 的 高齢者 住 慣 地域 暮 け こ う 護支援専門員 主治医 地域 関 機関 連携 在宅 施設 連携 地域 い 多職種相互 協働等 連携 こ 個々 高齢者 状況や変化 応 包括的 的 ケアマネ ントを 実現 地域 け 連携 協働 体制 く や個々 護支援専門員 対 支援を行うこ を目的
重点 項 地域包括ケア テ 構築を意識 多職種 参加や圏域内 主任 護支援専門員 連携 ケアプラン指導研修を開催
業目標 具体策 評価指標
<課題> <計画数値> <合同ケアプラン研修> ケアプラン指導研修開催
居宅やサ ビ 業所 病院等 関 ケアプラン指導研修 包括 上 包括同士 連携強化 回数
機関個々 連携 浸透 チ 4 回 を諮 研修会を実施 多職種 主任CM連携
高齢者支援 提供 至 参加者 地域や連携 重要性を認識 実践 参加数 率
い い アンケ ト結果
<圏域ケアプラン研修>
圏域 コン クト 参加 業者数 減少
<背景> こ を強 圏域内 多様 職種を参集
実際 専門職 地域へ う 働 新 い視点 研修会を開催
け ばいい 各専門職 模索中 4包括合同開催
ラ ラ 動 多く チ
あ 支援ネットワ ク 未成熟 役割を知 う 地域へ 働
け 無や内容を確認
研修参加者を対象 アンケ ト調査 実施
<課題> 日常業務 相談 や い包括を目指 居宅 護 個別支援数
包括支援 ンタ 相談 こ 支援 支援 業所を定期訪問 相談を受けや い関 を 終結数 率
役立 いう信頼を十分 得 い い 構築 訪問 業所数 回数
居宅 護支援 業所 状況 体制 や を把握 訪問→ 回 ヶ所
研修会やケア会議を通 包括 機能や テ を
<背景> 理解 包括 活用を 包括 入必要ケ を発掘
包括支援 ンタ 多忙 親身 ケ 対応 い 終結を意識 関わ いく
く い いうイ あ *支援数等 管理 重要 いく
ケアマネ 意見 い 包括 様 相談を 等 検証
主任CMを対象 イ 視点 例検討 護支援専門員
対 個別支援 業内容
成 8 度 活動計画
包括的 的 ケアマネ ント体制
構築
現状分析 課題 背景
専門職同士 集 機 会を く 互い 役割 を知 顔 見え 関
く
ケアマネ支援を通
チ 連携 包
括 ケ へ 関わ 方 や役割を知 う
包括的支援 業
介護予防 アマネ メント業務
根拠法令 旧介護保険法 条の 第 項第 号
目 的 次予防 業対象者 要介護状態 を予防 ため その心身の状況等 応 対象者自 の選択 基 介護予防 業 その他の適 業 包括的 効率的 実施さ う支援を行う を目的
重点 項 成 の介護予防 日常生活支援総合 業 介護予防 アマネ メント 第 号介護予防支援 業 の実施 向 た体制整備を行う
業目標 具体策 評価指標
<課題> 地域課題の検討を行う ア会議等を通 新た 社
他者 依存的 高齢者 多い 会資源 構築 様 支援
新総合 業への不安感 強い 出来た社会資源を住民へ発信
社会資源を増や ための取 組み 教室の やサ ンの立ち上
本通中央 会 神山 会の活動支援 専門職サ ンの後方支援
地域の情報収集 住民への発信 情報収集 公共施設 会等を訪問 発信 健康教室や出前講 等を活用 住民の や ト ン を把握
定期的 教室へのフォ アン トの実施 個別対応
非該当者への対応
地域の社会資源や情報を提供 地域活動へ いく
<背景>
地域への無関心
社会参加の機会や情報を得 ための手段 少 い
社会資源 少 い 業内容
成 活動計
介護予防 アマネ メント
現状 析 課題 その背景
<長期>
地域住民の健康や自立 た生活 社会参加への意 識の変容を目指
<短期>
地域の情報収集 対象者 への情報提供を行う
包括的支援事業
地域ケア会議推進事業
根拠法 介護保険法 条 8
目 的 高齢者 慣 地域 自立 生活 営 う 高齢者個人 対 支援 充実 支え 社会基盤 整備 目的
重点事項 圏域内 地域課題 明 把握さ 地域課題 解決策 検討 行う 全 的 取 組 必要 課題 い 函館 地域ケア全体会議 い 新 仕組 く や政策形成へ
事業目標 具体策 評価指標
<課題> <計 数値> 総合相談や実態把握 困難ケ ス 包括内 開催回数 開催達成率
支援 必要 高齢者 発見 い い 開催回数 共有 ケア会議へ 取 検討 参集者 ケアマネ 困難ケ ス 抱え込 い 7 回 地域 ケアマネや委託先ケアマネ 情報提供
能性 あ 報告 相談 検討
<背景> 自立 在宅生活 取 ケ ス い 支援体制 く
人間関係希薄 送 様 ケア会議 開催 ネットワ ク 形成 いく
ケアマネ 気軽 相談 い い 支援体制やネットワ ク 積 重 多く ネットワ ク 構築
い 構築 いく 関係者 ケア会議や包括 役割 理解 活用
認知症や精神疾患 高齢者や家族 事例検討会等 開催 活用 増加
<課題> <計 数値> 会 単 地域課題や解決策 検討 開催数 開催達成率
地域 民 交流 い 開催回数 手法 共 学ぶ 参集者
高齢 閉 ち 3 回 課題 対 出来 出来 い
若い世 地域 無関心 整理 役割分担 いく
<背景> 地域ケア会議 通 <地域ケア会議開催予定>
人間関係希薄 地域課題 解決 本通中央 会 第 回昼食会 アンケ ト 元 地域活動者 高齢化 会機能 ネットワ ク 構築 課題分析 共有 活動 検討
いく 神山 東山見晴 ‥閉 交流 場 い
組織 複雑 縦割 いう点 テ マ 取
<地域 く 資源開発>
本通地区 専門職 地域サ ン 7 3 開始 多世 交流 参加者 支援者 システム く
<課題> 高齢者 機関紙 活用 広報 機関紙春号 広報紙 パン ット配
地域や近隣者 対 無関心 あ 関 全 民 地域 く 会 講話等 実施 検討 回数 対象
わ 諦 い 意識 持 う パン ット 検討
<背景> 広報 工夫
人間関係希薄
成 8 度 活動計
個別ケ ス 検討 行う地域ケア会議
地域課題 検討 行う地域ケア会議
民 対 広報 啓発活動
現状分析 課題 背景 事業内容
任意事業
家族介護支援事業
根拠法令 介護保険法 条の 第 項第 号
目 的 要介護高齢者を介護す 者やそ を支え 地域住民 対し 適 介護知識や技術の指導 助言 介護者同士の交流等を行い 介護者を支援す こ を目的 す
事業目標 具体策 評価指標
<課題> <計画数値> 介護者同士の交流の場 教室 開催回数
介護者 孤立し い め 介護負担 開催回数 適 介護技術の習得 参加者数
増加し い 回 楽しく介護 気 転換
参加者へアンケ トを ニ ズを把握す
<家族介護教室>
<背景> 8月 体 やさしい介護 仮題
高齢化 老老介護 増え い 月 楽しい介護食 仮題
他者の助言を受け入 い傾向 あ
<課題> 介護技術 機関紙夏号 掲載 広報誌 パンフレット配布
介護知識 乏しい め 不適 介護 教室開催時 社会資源や講 等の情報提供 回数 対象
危険性 あ パンフレットの配布
<背景>
未 介護保険 関す 理解 乏しい 関係希薄 社会 の 乏しい 事業内容
成 8 活動計画
家族介護教室
住民 対す 広報 啓発活動
現状 析 課題 その背景
気 転換 知識の向上を 図 こ 様 教 室を開催す
正しい介護知識や技術 情報を得 こ
任意事業
.住宅改修支援事業
根拠法 介護保険法 条 第 項第 号
目 的 高齢者向け 居宅等 改良 行 う うす 者 対し ,住宅改修 関す 相談,助言等 行い,高齢者 在宅生活 支援す こ 目的 す
事業目標 具体策 評価指標
<課題> 生活 自立 た ・希望者へ 適 アセスメン ・必要 改修 行う
・適 改修工事 さ い 住環境ア イス・改修 ・そ た 包括職員 知識豊富 け ば
・そ 他 情報提供 改修 外 手立 支援 行う いた 現地確 時 積極的 改修業者 意見
さ い 交換 し いく
<背景>
・福祉用具や改修 い 知識 不足 し い し い
<課題> 適正 改修 い ・機関紙夏号 掲載 ・広報 ・ ンフレッ 配布
・改修 意義や必要性 い 改修希望 知識 持 う ・生活動作改善 役立 いうこ 意識 けし い 回数 対象
者 識す 必要 あ 適正 住宅改修 すび け
健康 い 出前講 依頼時 内容 関連 付け 住環境 い 盛 込 いく
<背景> 住宅改修 動作 関連
・改修 生活動作 い 関連性 知識 けた内容 広報
い 行う
住宅改修支援
住民 対す 広報・啓発活動
事業内容
成 8 活動計画 現状 析
課題 そ 背景